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慢性腎臓病

腎臓病
慢性腎臓病

慢性腎臓病(CKD)

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国民の8人に1人が該当、透析導入前の治療が鍵!

 腎臓は病気になっても自覚症状が出にくい。が、慢性腎臓病は日本人の8人に1人、1330万人に当てはまる身近な病気だ。しかも、投薬などでは完治しない。

 腎臓病の末期に行う透析療法を日本で受けている患者は2008年に28万人を超え、数では世界一。

 腎臓は背中側の腰周辺に左右一つずつ。それぞれ100万個ずつ糸球体(毛細血管の塊)があり、血液中老廃物を濾過する働きがある。この糸球体と尿細管からなるネフロンが、塩分過剰摂取や高血圧、糖尿病などのために傷つき、機能低下した状態が腎臓病だ。末期の腎不全を放置しておくと尿毒症で死に至る。

 腎臓病は長年、末期で不可避となる透析療法による、QOL(生活の質)の低下が問題視されてきた。

 だが、02年に米国腎臓財団が、腎機能低下は心筋梗塞や脳卒中を引き起こすと発表したことで、別のリスクが明らかになった。腎臓は濾過機能が低下すると、レニンというホルモンを分泌し血圧が上昇、脳梗塞や心筋梗塞のリスクが高まる。米国オレゴン健康科学大学の調査によると、腎機能が6〜3割温存され、透析に至らない中程度の症状の患者でも、5年間でその24%が、脳梗塞や心筋梗塞で死亡したとの結果が出ている。


糸球体が損傷し、腎機能が低下すると慢性腎臓病(CKD)を発症する

腎炎、糖尿病、高血圧などの原因から糸球体が損傷し慢性腎臓病(CKD)になると、血液を濾過する働きが低下し、老廃物や水分を十分に排泄できなくなる。

慢性腎臓病
国内推定患者数
約1330万人
症状
初期の自覚症状はないが、中程度まで進むと貧血やむくみが出る。高血圧や糖尿病がリスク要因。末期の腎不全では血液透析が必要。





QOL下げる透析回避には保存期療法が重要

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*透析療法開始後5年以内に就労している患者の4割が退職・解雇とのデータも。
*ドナー不足で腎移植待機年数は14年。
 

こうした研究成果を背景に、02年には米国で「慢性腎臓病(CKD)」の概念が提唱された。慢性腎臓病の根治療法はないが、透析に入る前の「保存期」に、生活習慣の改善や投薬治療を行うことで腎機能低下を遅らせることはできる。

 慢性腎臓病は腎機能の低下度により、5ステージに分かれる。老廃物の一種である血清クレアチニンの検査値と年齢、性別の組み合わせで導き出す推算GFR値(正常な腎臓=100)に基づいたものだ。タンパク尿などで腎障害があると確認されるか、推算GFR60未満が3ヶ月以上続くと慢性腎臓病と診断される。

 ステージ1〜3では定期的な通院による投薬と生活改善が基本。生活改善では、塩分やタンパク質の制限などの食事療法、禁煙、過度の運動の制限が課せられる。東邦大学医療センター大森病院で、腎臓病患者向け栄養指導を行う管理栄養士の本間清貴氏は、「自己流の食事療法で栄養不足になり、かえって腎機能の悪化をもたらすことが多い」と指摘する。栄養士の指導を受けるのがベストだ。
投薬療法では、アンジオテンシン受容体拮抗薬(ARB)やACE阻害剤、カルシウム拮抗薬などの降圧剤や利尿薬が用いられる。ステージ5で最終的に推算GFRが10程度まで落ち込むと、透析療法を開始するのが一般的だ。

 透析療法とは、人工的に血液を浄化する治療法で、腹膜透析と血液透析の2種類ある。

 腹膜は胃や肝臓を覆う半透膜の性質を持つ膜であり、この腹膜を利用して行うのが「腹膜透析」だ。腹膜透析では体内にカテーテルを埋め込み、透析液を直接注入して血液を浄化する。毎日行う必要はあるが、在宅で夜間にも行われるため、日中の時間を仕事などに使えるメリットがある。ただ、腹膜炎など合併症のリスクもあり、腹膜透析を行う患者は日本では1割程度にすぎない。一方、血液透析は1日置きに透析専用施設に通い、1回の時間は4〜5時間。太い注射針を使うため痛みがあり、疲労感や吐き気、全身性の強いかゆみを伴う場合もある。いずれにしても、一生続ける必要がある。

 日本では透析患者増加を抑えるため、05年に腎臓病早期発見推進機構(IKEAJ)が設立された。IKEAJ理事長で、日本大学大学院非常勤講師(前教授)の高橋進氏は、「高齢、高血圧、糖尿病」が最大のリスク。早期発見と保存期療法が透析患者減少に最も有効」と訴える。

 保存期療法への注目が高まる中、全国から患者が訪れる診療所がある。茨城県取手市の椎貝クリニックだ。椎貝達夫院長は、東京医科歯科大学医学部臨床教授や取手協同病院院長を歴任。独自の治療法で1年間にわたって診療を続けた患者105人中、49人が寛解(症状の低減)もしくは機能低下の停止(腎機能低下が5%未満)という成績を上げている。

椎貝クリニックの治療の特徴は、12項目にわたる血液・尿検査により、腎機能を低下させる16種類の進行因子をチェックする点にある。進行因子のうち治療介入すべき因子については投薬を行うため、薬剤の数は増えることが多い。通常は降圧剤を中心に2〜3種類処方する程度だが、椎貝クリニックは高尿酸血症薬やスタンチン系高脂血症薬など10種類以上処方する場合もある。

 だが、全国的には、十分な投薬や生活指導を受けることなく腎機能が低下し、透析導入に至る患者は多い。

 椎貝院長は、「多くの病院ではきめ細かい検査や生活指導ができていない」と見ている。


日本の透析患者数は世界一。予防の仕組づくり急務

       慢性腎臓病食事療法3原則

食塩の制限
3〜6gまで抑える(日本人の平均食塩摂取量は12g)
 対策・・・食品交換表などで塩分量を把握する

タンパク制限
体重1kg当たり20〜40g(体重や病態、医療機関の方針等によっても異なる)
対策・・・低タンパク米への切り替え、主采は3分の1から2分の1程度残す、タンパク質0の春雨やくずきりを利用する。市販の腎臓病食の活用も有効。

カロリーの確保
制限しすぎで約8割の患者が100〜150Kcal不足。カロリー不足になるとタンパク質が燃焼して血液が酸性化するなど腎機能低下が進む。デザートや油脂で補うことが大切。糖尿病性腎症の場合も同じで、糖尿病食より300kcal程度増加させるが、血糖値は上昇しない。
対策・・・ごはんをチャーハンやピラフにする、水分にハチミツを加える。

(大森病院での取材を基に編集部作成)

 透析患者が増え続ける状態については、患者団体も懸念している。全国腎臓病協議会(全腎協)の宮本高宏会長は、自らも28年間、透析療法を続けてきた患者の一人だ。宮本氏は、透析導入で絶望的になることはないとしながらも、「かかりつけ医と専門病院が連携する仕組みをつくるべき」と予防医療の仕組みづくりを求める。全腎協自体は透析患者の会員が大多数だが、透析導入前の患者に対しても、保存期療法の大切さをPRするための専用ホームページを開設する予定だ。

 同じく保存期療法普及に取り組む日本腎臓学会は、厚生労働省への働きかけを行っている。保存期療法が徹底されない最大の要因は診療報酬体系にあるためだ。現在は管理栄養士が行う栄養指導のみ保険点数がつく。渡辺毅・福島県立医科大学教授(同学会理事)は「医師や看護師が行う慢性腎臓病の療養指導自体に点数をつけるべき。仮に医療費抑制に直結しなくても国民の健康維持という対価が得られる」と訴える。同学会では、腎臓病早期発見に必要にもかかわらず、08年から始まった特定健診からは除外された「血清クレアチニン」検査の復活も要望する。

 末期の腎臓病には腎移植という手段もある。移植自体は「免疫抑制剤の進歩で血液型が違うドナーからの移植が可能になるなど、大きく改善している」(東邦大学医療センター大森病院の相川厚教授)ため、以前より安全性は高まっている。が、肝心のドナー数が欧米に比べて不足しており、平均待機年数は14年にもなる。待機年数が長く、75%以上の患者が登録自体をしていないという、日本透析医会の調査(08年)もある。

 慢性腎臓病にはまだ十分な治療はない。透析療法も一段の進歩は難しく、腎移植もドナー不足状態にある。健康診断などでこまめに腎機能を把握し、症状の軽いうちに生活改善などに取り組むことが重要だ。

(週刊東洋経済 2010年5/1−8号より)

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